MRI Spanish Screening Form

Highest Quality And Best Diagnostic Imaging

ADVERTENCIA:

Debe quitarse TODOS los objetos metálicos antes de entrar al entorno de RM. Ciertos implantes, dispositivos u objetos pueden ser peligrosos o interferir con el procedimiento de RM (p. ej., RM, angiografia por RM, RM funcional, espectroscopia por RM). NO ENTRE en la sala ni en el entorno de RM si tiene alguna pregunta o inquietud sobre un implante, dispositivo u objeto. Consulte al técnico o radiólogo de RM ANTES de entrar en la sala. El imán del sistema de RM SIEMPRE está encendido.

MRI Screening Questionnaire

Nombre

Any of the following can interfere with MRI. For your safety, please answer completely:

Eres Claustrofóbico?
¿Tiene usted un marcapaso?
Cirugía de corazón/ válvula cardiaca?
Cirugía cerebral/Clips para aneurisma cerebral?
¿Tiene usted un desfibrilador implantado o un dispositivo electrónico?
¿Está recibiendo tratamiento por enfermedad renal aguda o crónica o diálisis?
¿Tiene usted insuficiencia renal aguda de cualquier gravedad debido al síndrome hepatorrenal?
¿Está usted en el período perioperatorio del trasplante de hígado?
Cirugía de oído/Implantes cocleares/Audífonos:
¿Alguna vez se ha sometido a una cirugía de espalda o cuello?
Neuroestimulador/Estimulador de la médula espinal/Estimulador del crecimiento óseo
¿Bomba de medicación/infusión de medicamentos/bomba de insulina?
¿Alguna vez ha sufrido una lesión ocular causada por un metal?
¿Alguna vez se ha sometido a una cirugía ocular?
¿Shunts/stents/bobinas intravasculares?
¿Tiene clavos, placas, tornillos, etc. para huesos?
¿Tiene una prótesis o miembro artificial?
¿Está o podría estar embarazada?
¿Tiene algo removible en la boca, es decir, dentaduras postizas, retenedores?
¿Tiene maquillaje permanente en los ojos o tatuajes?
Consentimiento:
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